Betadine® - Diabetická noha

Úvodom  niekoľko čísiel. Amputácie pod kolenom a vyššie sú u diabetikov  12–15 krát častejšie  v porovnaní s nediabetickou populáciou, amputácie v oblasti priehlavku sú u diabetikov 4OO x  častejšie. Podľa  dostupných  štatistických  údajov je v súčasnosti  amputovaných 0.5 až 1,5% diabetikov. Bezprostredne po vysokej amputácii zomiera asi 23% diabetikov  a len 61% diabetikov po amputácii prežije  tri roky. Viac ako 60% diabetických pacientov musí podstúpiť  amputáciu druhej končatiny v priebehu 4 rokov po prvej amputácii.

Pred II svetovou vojnou  boli  gangrény u diabetikov  považované za samostatnú klinickú jednotku, riešením bola amputácia. Nový spôsob liečby  zaviedol Dr. Lawrenc , Londýnsky chirurg , ktorý tiež trpel diabetom a bol od roku 1926 liečený inzulínom. Tento muž , ktorý sa nebol ochotný vzdať končatiny bez boja , publikoval roku 1941 prvý krát v odbornom časopise rozdiel medzi ischemickou /neprekrvenou/ nohou a diabetickou nohou s možnosťou drobných klinovitých amputácií pri  zachovaní  končatiny . Žiaľ aj po 5O rokoch musíme priznať neoprávnené, nesprávne indikované amputácie. Podľa cievneho registra slovenskej republiky sa na Slovensku ročne uskutoční 2000 amputácií končatín. Koľko z nich je opodstatnených? Koľkým sa dalo predísť?

V žiadnom prípade nechcem spochybňovať význam amputácie, keď je indikovaná. Zároveň chcem  však zdôrazniť že vysoká  amputácia nie je ani najbezpečnejším riešením , ako sa to často interpretuje pacientom a príbuzným, nakoľko je zaťažená 23 % úmrtnosťou . Nie je ani definitívnym riešením , po ktorom „ bude mať už pacient pokoj “nakoľko 60%  vysoko amputovaných pacientov stráca druhú končatinu v priebehu 4 rokov. Amputácia je riešením najhorším aj keď sa jej  nie vždy dá vyhnúť. Mali by sme k nej prikročiť až po vyčerpaní všetkých dostupných diagnostických a liečebných  možností.

Čo robiť ? Kam  ísť?  Koho sa pýtať?

Iste je dôležitá technická vybavenosť zdravotného zariadenia ktoré sa o Vás stará , dostupnosť liekov a špeciálneho materiálu.

Rozhodujúce je však postaviť presnú diagnózu  diabetickej nohy a  tá sa dá  urobiť aj v dobre vybavenej ambulancii . Pred začatím liečby musíme s istotou vedieť či ide o diabetický defekt na podklade  nedostatočného prekrvenia končatiny, alebo  defekt bez poruchy prekrvenia na podklade neuropatie. Musíme vedieť či sú postihnuté kosti chodidla , alebo ide len o zápal mäkkých tkanív. Dobrá informovanosť pacienta o chorobe,  o možných komplikáciách, vedie často k včasnému samodiagnostikovaniu, čo  značne urýchli začatie účinnej liečby..

Čo je diabetická noha? Je  to súbor ochorení dolných končatín u diabetikov. Neuropatický vred chodidla,  postihnutie prekrvenia dolných končatín, zápal kosti , kostnej drene chodidla, postihnutie  nervov dolných končatín na podklade diabetu. Hlavnými faktormi , ktoré vedú k vzniku diabetickej nohy sú ischémia / nedostatočné prekrvenie/ končatiny a neuropatia /poruchy nervového zásobenia končatiny/. Podľa niektorých autorov je zodpovedná za vznik syndrómu diabetickej nohy v 60% neuropatia, v 7% ischémia ,  v 45% ide o vredy zmiešaného  neuroischemického pôvodu.

Ischémia -  t.j. nedokysličenie je porucha prekrvenia pre zúženie tepien dolnej končatiny . Je najobávanejšou a najzávažnejšou komplikáciou diabetickej nohy. Napriek tomu sa táto porucha  podceňuje a často zastiera nejasnou diagnózou –diabetická  mikroangiopatia. Mikroangiopatia je diagnóza ťažko objektívne dokázateľná, mechanizmus jej vzniku je nejasný, postihuje vlásočnice - teda  koncové časti krvného riečiska. Mikroangiopatia nie je pre končatinu zďaleka tak nebezpečná ako poškodenie  hlavných tepien  dolnej končatiny  teda makroangiopatia.

Diabetická makroangiopatia: je postupné arteriosklerotické zužovanie až uzáver hlavných tepien dolnej končatiny , vyskytuje sa u diabetikov 2O x častejšie  ako u nediabetikov. Postihuje hlavne predkolenné tepny a tepny prstov chodidla. Prvým prejavom nedokrvenia pre zúženie tepien sú bolesti lýtka pri chôdzi. Po prejdení  100 – 200 m, pacient musí  zastať, pomasírovať si stuhnuté lýtka po 2-3 minútach môže opäť pokračovať, po 100 – 200 m však opäť  musí zastaviť pre bolesti. Tento stav sa označuje ako prerušované krívanie , claudicatio intermittens. U 6O% diabetikov s  nehojacimi sa ranami  chodidla a predkolenia je diagnostikované nedostatočné prekrvenie pre zúženie tepien dolných končatín, 46%  týchto pacientov končí  amputáciou.

Prvým   krokom pri vyšetrení pacienta s diabetickou nohou musí byť pohmat pulzácie. Ak má pacient  hmatnú pulzáciu /lekár vie vyhmatať pulz/ na  chrbte nohy a za vnútorným členkom šanca chodidla na vyliečenie je vysoká, prekrvenie končatiny je dobré. Naopak ak pulzácia na nohe nie je hmatná ide o závažný stav, ktorý treba  urgentne doriešiť .Objektívne môžeme posúdiť prekrvenie  končatiny pomocou ultrazvuku. Dokážeme merať rýchlosť prietoku ,charakter prietoku v tepnách a hlavne tlak v  tepnách  dolných končatín. Vždy meriame tlak na oboch dolných končatinách a porovnávame ho s tlakom na horných končatinách čím  získavame tzv. členkovo ramenný index , ktorý je potrebný pre správne posúdenie prekrvenia. Ak je tento index nad 100% končatina je dostatočne prekrvená, ak je okolo 80% je treba pacienta  sledovať a byť opatrný pri akejkoľvek rane na nohe. Ak je členkovobrachiálny index pod 80%  upozorňuje nás  na zúženie tepny a jednoznačnú poruchu prekrvenia ktorú treba doriešiť angiograficky. Členkovoramenný index okolo 50% znamená ohrozenie končatiny a môže byť predzvesťou straty končatiny. Je jednoznačnou indikáciou k angiografii. Všetky tieto hodnoty je potrebné hodnotiť v súlade s obtiažami pacienta a nálezom  na nohe a charakterom doplerometrickej krivky nakolko tlaky môžubyť falošne negatívne pri mediokalcinoze. Angiografia je rentgenologické zobrazenie tepien dolných končatín , ktoré sa vykonáva u hospitalizovaného pacienta. Angiografia je schopná presne  lokalizovať miesto zúženia tepny, pri určitých zúženiach je možné tepnu rozšíriť pomocou zavedeného balónika. Ak sa zúženie nedá rozšíriť touto cestou treba sa pokúsiť preklenúť  zúženie  tepny chirurgicky, jej obchádzkou, resp. náhradou tepennou protézou. Pacienti vnímajú návrh  cievnej operácie  často s obavami, ktoré sú pochopiteľné /aj ja by som sa snažil operácii vyhnúť/ na druhej strane sú absolútne iracionálne nakoľko  štatistiky hovoria o 23 -35% úmrtnosti po vysokej amputácii v porovnaní s 2-5% úmrtnosťou po cievnej operácii. Zbytočne predlžovaná konzervatívna liečba  antibiotikami vedie nezriedka k  amputáciám , často aj zbytočným. V prípade že nie je možné  obnoviť prekrvenie žiadnym z horeuvedených postupov v snahe zachrániť pacienta musíme obetovať končatinu. Čo povedať záverom? Ak trpíte nehojacou sa ranou chodidla je namieste Vaša žiadosť o vyšetrenie tepien dolnej končatiny. Pokiaľ Vám lekár navrhuje amputáciu ako riešenie diabetickej nohy poproste o vyšetrenie cievnym chirurgom. Podstúpiť amputáciu bez  vykonania angiografie  je  nerozvážne, rovnako ako to pacientovi navrhnúť. Pokiaľ máte možnosť , podstúpte vyšetrenie ultrazvukom s presným stanovením členkovoramenných indexov  aj pri minimálnych obtiažach. Nefajčite, stráňte sa vysokého príjmu živočíšnych tukov,. Pri varení užívajte olivový olej. Nevyhadzujte peniaze za rôzne pochybné preparáty sľubujúce „vyčistenie tepien“ vyčistia Vám hlavne peňaženku . Investujte radšej do kvalitnej, dobre vetranej obuvi.Denne si kontrolujte  chodidla, aj drobné poranenia dôsledne dezinfikujte ( ranu nestaší otrieť je potrebné ju dobre vypláchnuť antiseptikom na sterilnej gáze).Pri  pochybnostiach (aj pri malej ranke)   obráťte sa na lekára. Ten kto sa má rád ten sa nešetrí, tréning chôdzou je to najlepšie pre vaše tepny.

MUDr. F. Žernovický jr..